Причины и последствия
Не секрет, что система обязательного медицинского страхования — это инструмент, чтобы снизить нагрузку на бюджет. Здравоохранение — одна из самых затратных статей расходов государства. На гарантированный объем бесплатной медицинской помощи (ГОБМП) из бюджета с каждым годом выделяют все больше средств — в среднем на каждого казахстанца около 50 тысяч тенге. При этом расходы населения на частную медицину уже достигают 37 процентов при рекомендуемых 20. По прогнозам социологов, население страны к 2030 году превысит 21 миллион человек. Сегодня затраты на лечение хронических неинфекционных заболеваний уже превышают 50 процентов бюджета стационарной помощи, а финансирование первичной медико-санитарной помощи гораздо ниже рекомендуемых ВОЗ 40 процентов. С учетом роста населения государство не потянет такие расходы, и, как следствие, будут снижаться объем и качество медуслуг. Проанализировав все риски, власти Казахстана решились на внедрение обязательного социального медицинского страхования (ОСМС).
Но это уже не первый опыт. Впервые медстрахование попытались ввести в 1996 году. Тогда же создали специальный фонд, который должен был обеспечить население необходимым объемом качественной медицинской помощи. Поначалу попытка показалась успешной. По данным ВОЗ, тогда Казахстан в мировом рейтинге буквально взлетел на 64-е место, став лучшим из постсоветских государств в сфере медуслуг. Началась конкуренция между врачами и клиниками, активный процесс обучения медицинских кадров, внедрялись новые технологии, закупалось оборудование. Разница в оплате доходила до семи-девяти раз — кто больше и лучше работал, тот и больше получал. Если бы не кризис 1998 года, сейчас в стране могла быть эффективная, налаженная система медицинского страхования. Но тогда, как считают аналитики, не было соответствующего закона, власти забежали вперед, образно говоря, поставили телегу впереди лошади.
Что касается созданного Фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС), который просуществовал всего три года и пополнялся за счет обязательных взносов работающих казахстанцев — 2-3 процента отчислений от заработной платы, то в 1995-1997 годах на его счетах аккумулировались миллиарды тенге. Только в 1995 году фонд перечислил 865 клиникам страны около 8 миллиардов тенге за лечение казахстанцев. Но его работу нельзя было назвать эффективной. На деле он превратился в механизм для сбора налогов, использовал средства преимущественно для пополнения оборотного капитала, а не на медицинское обслуживание. Местные бюджеты задолжали созданному институту 27 миллиардов тенге за страхование неработающего населения. В итоге, фонд обанкротился и его закрыли. Кроме того, там обнаружились большие финансовые нарушения, а его сотрудников уличили в коррупционных действиях. В 2001 году казахстанский суд заочно признал экс-руководителя ФОМС Талапкера Иманбаева виновным в хищении 906 миллионов тенге и приговорил к девяти годам лишения свободы. Причина неудач была не только в мошенничестве с деньгами, но и в экономической ситуации того времени: многие предприятия простаивали, зарплаты не выплачивали. Самозанятые не платили взносы: по некоторым данным, примерно 25 процентов населения выпало из системы обязательного медицинского страхования. У фонда просто не хватало денег, чтобы выполнить свои обязательства перед медучреждениями. По данным исследования «Системы здравоохранения: время перемен», в 1996 году ФОМС внес лишь 15 процентов в общие расходы на здравоохранение вместо планируемых 25 процентов, в 1998 году — около 40 процентов, но половину этой суммы доплатило государство. В том, что идея провалилась, виноват и недостаточный контроль за расходованием страховых взносов. Все это в совокупности дискредитировало модель обязательного медицинского страхования, и эту тему на некоторое время закрыли.
Попытка номер два
Нынешняя система обязательного социального медицинского страхования не должна дать сбоя, уверены чиновники. К ее разработке привлекли международных экспертов Всемирного банка и Oxford Policy Mаnаgement. На этот раз учли все недоработки прошлого, проанализировали передовой опыт более 50 стран, однако срок внедрения ОСМС переносили уже дважды. Первоначально предполагалось, что система заработает с 1 января 2017 года и будет внедряться поэтапно до 2024 года, но тогда перенесли на полгода. Ориентируясь на новую дату, взносы и отчисления в Фонд социального медицинского страхования начали поступать с 1 июля 2017 года, а с 1 января 2018 года предполагалось, что казахстанцы будут лечиться по страховке. Но из-за вероятности выпадения из страховой системы значительной части населения, а это свыше 2,7 миллиона человек, власти решили снова взять тайм-аут на два года — до 1 января 2020-го. За это время планировали уточнить данные самозанятого населения в информационных системах, легализовать их и приобщить к отчислениям. Также пауза позволит заключить договоры с частными клиниками, трансформировать систему социальных медицинских налогов, тарифную политику и оптимизировать действующий гарантированный объем бесплатной медицинской помощи.
На этот период приостановили перечисление взносов физических лиц, наемных работников, самозанятых, в том числе государства за льготные категории граждан в Фонд обязательного социального медицинского страхования. Сбор отчислений временно отменили и для индивидуальных предпринимателей. Они не платят за себя как ИП в 2018-2019 годах, но если имеют наемных работников, то должны делать отчисления с их зарплаты как работодатели. Последние продолжают ежемесячно делать отчисления за своих работников (в 2017 году — один процент от зарплаты, в 2018 и 2019 годах — 1,5 процента, с 2020 года — два процента, после 2022 года — три процента). При этом индивидуальные предприниматели, частные нотариусы, адвокаты и профессиональные медиаторы будут платить за себя начиная с 1 января 2020 года пять процентов от 1,4 МЗП. В целом на обязательное социальное медицинское страхование в период с 1 по 31 декабря 2018 года перечислили 10,4 миллиарда тенге. Общая сумма отчислений и взносов работодателей и индивидуальных предпринимателей, поступившая в период с 1 июля 2017 года по 31 декабря 2018 года, составляет более 133 миллиардов тенге (на начало января 2019 года).
Что касается самозанятых, то с начала этого года внедрили добровольный единый совокупный платеж (ЕСП): для городского населения — 2525 тенге, для сельского вдвое ниже — 1263 тенге, который включает в себя индивидуальный подоходный налог (10 процентов), обязательный пенсионный взнос (40 процентов), социальные отчисления в Государственный фонд социального страхования (10 процентов), социальный взнос в Фонд социального медицинского страхования (40 процентов). Его сможет платить так называемая категория фрилансеров — репетиторы, мастера по ремонту бытовой техники, работники в домашнем хозяйстве, таксисты, тамады и так далее. Уплата ЕСП означает начало автоматической регистрации в системах пенсионного обеспечения, социального и медицинского страхования. Плательщики после введения ОСМС будут получать медицинские услуги в полном объеме. Таким образом, власти намерены стимулировать самозанятое население включиться в систему медстрахования.
Но главным плательщиком взносов в Казахстане будет само государство — отчисления из казны покроют больше половины всего населения страны. Из бюджета будут идти отчисления за детей, пенсионеров, неработающих граждан и беременных женщин, социально-незащищенные слои населения, инвалидов и другие категории (всего 14).
Один за всех и все за одного
Если говорить о медицинских услугах, то их поделят на два пакета. Без наличия медстраховки за счет государства можно будет получить только экстренную скорую медицинскую помощь, санитарную авиацию, профилактические прививки, а также паллиативную помощь, лечение социально значимых болезней, таких как туберкулез, психиатрия и другие. Остальные медуслуги войдут в пакет обязательного социального медицинского страхования. К ним относятся: консультативно-диагностическая помощь, дорогостоящие лабораторные услуги, амбулаторное лекарственное обеспечение, плановая стационарная и стационарозамещающая помощь при заболеваниях сверх ГОБМП, медицинская реабилитация взрослых и детей по профилям: кардиология, кардиохирургия, неврология, нейрохирургия, травматология и ортопедия. В случае отсутствия страховки пациент будет оплачивать эти услуги. При этом и ее наличие — это не пакет «все включено», косметологические, стоматологические, диагностические услуги без острой необходимости и условия повышенной комфортности казахстанцы будут оплачивать из собственного кармана.
Как говорил основатель крупнейшей страховой компании англичанин Эдвард Ллойд: «Страхование — это вклад многих в несчастье некоторых». Объем оказываемой медицинской помощи в рамках ОСМС не будет зависеть от суммы взноса в фонд. То есть, если один человек отчисляет в фонд ежемесячно 5 тысяч, а другой — 25 тысяч, оба они являются плательщиками и при поступлении в больницу каждый из них может рассчитывать на одинаковый пакет услуг. В этом заключается, по мнению чиновников, принцип социальной справедливости. Достаточно, чтобы эти отчисления производились регулярно. Однако снять деньги человек не сможет. Но почему более здоровые граждане должны платить за больных? Справедливо в этом случае внедрить солидарную систему медстрахования, как в некоторых зарубежных странах: кто больше платит, тот и больше получает. Так, в Германии богатым выгодно не платить в социальную систему. Примерно 10 процентов застрахованных охвачены частным страхованием, где они получают более выгодный пакет лечения. Но такой опыт не может быть для нас примером по одной причине: там есть бюджет для социально незащищенной части населения. В Казахстане проценты, отчисляемые работодателями от зарплаты низкооплачиваемого работника, не покроют ГОБМП в отличие от взноса высокооплачиваемого сотрудника. Если «отпустить» богатых в частные страховые компании, у государства не хватит денег на бедных.
Ожидания и реальность
Но прежде чем вводить систему медстрахования, необходимо решить вопрос с качеством оказания медуслуг. Иначе получится, что пациент, отчисляющий страховые взносы, как и прежде будет выстаивать в очередях и посещать тех же неграмотных врачей, что и сейчас. Кроме того, непрофессионализм медперсонала дорого стоит. Клиника, как и любая коммерческая структура, ставит перед собой цель — заработать больше денег. Отсутствие эффективного контроля приведет к тому, что медучреждения будут выписывать больному все назначения подряд и отправлять к «ненужным» специалистам. И через год такой практики придется либо уменьшить пакет страховых услуг, либо поднять ставку отчисления, иначе не хватит денег на бесплатную медицину.
Учитывая профессиональный уровень врачей в государственных медучреждениях, вполне вероятно, что многие казахстанцы будут обращаться в частные клиники и таким образом платить трижды. Если прибавить сюда так называемые «неформальные платежи», а согласно исследованиям их практикуют 34 процента населения при использовании всех видов медицинских услуг (наибольшая доля таких вознаграждений приходится на хирургов и врачей ПМСП), то обязательное медицинское страхование дорого обойдется казахстанцам.
Разумным решением была бы массовая аттестация врачей, которая позволит отсеять неквалифицированных специалистов. Как вариант, который сегодня используется при добровольном медицинском страховании, — конкурсный отбор. Страховые компании при покупке полиса предлагают клиенту выбрать клинику, в которой он может обслуживаться. Анализируя жалобы пациентов на медицинские учреждения, на следующий год страховщик расторгает договора с теми, в чей адрес поступает наибольшее количество претензий.
Если же после внедрения ОСМС ситуация не изменится, то возникнет недовольство населения. И возможно, вторая попытка внедрения ОСМС тоже будет провальным «экспериментом», а народные деньги опять канут в Лету.
