Профилактика — враг правонарушений
Контроль этих средств требует не только выявления уже совершенных нарушений, но и современных механизмов, способных остановить сомнительную выплату еще до того, как она будет произведена.
Именно на это сегодня делают ставку в Фонде социального медицинского страхования, усиливая финансовый контроль и переходя к новой цифровой модели. В ее основе — анализ больших массивов данных, риск-ориентированный подход, автоматизированное выявление подозрительных операций и более активное участие самих пациентов.
Задача системы проста по формулировке, но масштабна по исполнению: каждый теңге ОСМС должен быть подтвержден реально оказанной медицинской услугой. При этом усиление контроля уже дает конкретные результаты. Меняется сам подход к защите средств ОСМС — от последующего поиска нарушителей к их предупреждению в режиме реального времени.
Только за реальную помощь
Фонд социального медицинского страхования последовательно усиливает систему защиты средств обязательного социального медицинского страхования и переходит к новой модели финансового контроля, основанной на цифровой прослеживаемости, риск-ориентированном управлении и предотвращении необоснованных выплат еще до их перечисления медицинским организациям. Об этом сообщили в пресс-службе фонда.
Данная работа является одним из ключевых направлений реализации Стратегии развития фонда до 2030 года и перехода Казахстана к новой модели государственного управления финансированием здравоохранения.
Расследуемые сегодня правоохранительными органами эпизоды преимущественно относятся к предыдущим периодам функционирования системы (2024-2025 годы). Значительная часть материалов была выявлена самим фондом в ходе контрольных мероприятий и передана в правоохранительные органы для принятия процессуальных решений.
Нарушения связаны с отражением фактически неоказанной медицинской помощи, приписками объемов услуг, фиктивным прикреплением граждан, неправомерным использованием персональных данных пациентов, а также другими схемами незаконного получения средств ОСМС.
По итогам первого полугодия 2026 года фонд направил в правоохранительные органы 72 материала по нарушениям на общую сумму 4,5 млрд теңге. По результатам их рассмотрения зарегистрировано 27 уголовных дел, установленный размер ущерба по которым составляет 3,7 млрд теңге.
Для сравнения, за весь 2025 год было передано 73 материала на сумму 630 млн теңге, по которым зарегистрировано восемь уголовных дел.
При этом увеличение объема выявленных нарушений свидетельствует не о росте злоупотреблений, а о качественном усилении контрольной функции фонда, совершенствовании аналитических инструментов и последовательном доведении каждого установленного факта до правовой оценки.
Позиция фонда остается принципиальной и неизменной: каждый подтвержденный факт незаконного использования средств ОСМС должен получить объективную правовую оценку, виновные лица — понести ответственность в соответствии с законодательством, а причиненный государству ущерб быть возмещен.
От поиска нарушений к их предупреждению
В рамках реализации Стратегии развития фонда внедряется единая цифровая экосистема финансового контроля, включающая IТ-платформу Qalqan, автоматизированную антифрод-систему и риск-ориентированные алгоритмы анализа данных.
Новые цифровые инструменты позволят в режиме реального времени выявлять аномальные объемы медицинской помощи, массовые приписки, признаки фиктивной деятельности поставщиков, искусственное завышение объемов оказанных услуг и другие риск-сценарии.
Важным элементом новой модели станет развитие механизмов общественного контроля. Каждый гражданин сможет сам оперативно проверить медицинские услуги, зарегистрированные на его имя, и сообщить о случаях, когда фактически такая помощь ему не оказывалась.
Эти обращения будут использоваться в качестве дополнительного источника риск-индикаторов и учитываться при проведении контрольных мероприятий.
Председатель правления НАО «Фонд социального медицинского страхования» Гульмира Сабденбек подчеркнула, что усиление контроля является не разовой кампанией, а системной реформой финансового управления в здравоохранении.
— Наша задача: сделать необоснованные выплаты невозможными еще до перечисления средств медицинским организациям. Это позволит обеспечить целевое использование каждого теңге и укрепить доверие граждан к системе ОСМС, — отметила Гульмира Cабденбек.
Сегодня взносы и отчисления на ОСМС уплачиваются за более чем 5,5 млн работающих казахстанцев. Новая система контроля призвана обеспечить каждому из них уверенность в том, что средства ОСМС направляются исключительно на фактически оказанную медицинскую помощь и используются строго по назначению.
Как прошел первый этап Qalqan
Фонд завершил первый этап пилотирования Qalqan. В эту систему поэтапно переводятся все ключевые бизнес-процессы от планирования и закупа до мониторинга и оплаты медицинских услуг.
— Мы уже сконцентрировали силы на переносе функционала оплаты. В пилотном режиме через Qalqan проведены расчеты с первыми тремя медицинскими организациями на общую сумму 2,9 млрд теңге, — рассказала заместитель председателя правления НАО «Фонд социального медицинского страхования» Индира Ерденова.
Исполняющая обязанности главного бухгалтера Научно-производственного центра трансфузиологии (ведущей организации в службе крови РК) Гульназия Баймамырова отмечает:
— Просто зашел, выбрал акт, дальше попроцессно идешь: выбираешь договор, виды услуг, отправляешь. Все функционирует более прозрачно, доступно простому человеку, а не только айтишнику.
Индира Ерденова поделилась:
— Первое нововведение в системе Qalqan — внедрение производственной базы, которая аккумулирует информацию по мощностям, лицензиям, контингенту, коечному фонду и другие данные, необходимые в дальнейшем для финансирования.
Экономист городского инфекционного центра Астаны Дина Тасщанова говорит, что теперь автоматизированы многие процессы, которые раньше экономисты проводили вручную. К примеру, информация, связанная с реестрами, исполнением, учетом и анализом.
— Сегодня оцифровано уже 12,5 тысячи производственных баз, которые в последующем будут являться основанием для распределения средств по видам помощи. Отмечу, что от точности, полноты и достоверности информации, вносимой в производственные базы, будет зависеть расчет финансирования сферы здравоохранения, — рассказала Индира Ерденова.
На вопрос, как ранее работала оплата в действующих системах и как сейчас она будет работать в рамках системы Qalqan, Индира Ерденова ответила:
— До этого все услуги направлялись из медицинских информационных систем (МИС) через информационные системы Министерства здравоохранения. После получения мы проводили необходимые проверки, а затем услуги переходили на оплату. Сейчас в рамках внедрения Qalqan планируем интеграцию напрямую с МИС и получением из них данных обо всех событиях. Но до внедрения прямой интеграции с МИС мы продолжаем получать данные из действующих систем фонда.
Одним из главных нововведений стал дробный акт. Теперь оплату можно проводить по отдельным видам медицинской помощи и услугам, не дожидаясь формирования единого суперакта, который необходимо было ранее собрать каждой медицинской организации. Он направлялся в систему фонда, где также проходила проверка по полному акту по всем видам помощи. Сейчас в этом нет необходимости. На каждый вид, подвид помощи можно сформировать отдельные дробные акты и оплачивать их по мере проверки.
В дальнейшем платформа Qalqan объединит весь цикл финансирования в единой цифровой среде и обеспечит прямой обмен данными с МИС.
Таким образом, система ОСМС в Казахстане постепенно переходит от модели, в которой нарушения выявляются уже после перечисления средств, к превентивному контролю. При этом важную роль в новой системе отводят самим гражданам. Информация пациента о фактически полученной медицинской помощи становится дополнительным инструментом контроля.
В конечном счете речь идет не только о финансовой дисциплине медицинских организаций, но и о доверии людей к системе обязательного социального медицинского страхования. Чем прозрачнее будет движение средств и чем быстрее будут пресекаться попытки их незаконного использования, тем больше уверенности у граждан в том, что их взносы действительно работают на здравоохранение. Для фонда это означает переход к принципу, при котором каждый теңге ОСМС должен иметь понятное назначение и подтверждение от момента планирования выплаты до фактически оказанной медицинской помощи.
Алгоритмы проверят
Особое значение в этой системе приобретает цифровая прозрачность. Если раньше для проверки отдельных случаев требовалось сопоставлять документы и проводить контрольные мероприятия уже после оплаты, то современные алгоритмы позволяют анализировать данные практически в реальном времени. Это создает возможность быстрее обнаруживать нетипичные ситуации от резкого роста объемов услуг у отдельного поставщика до случаев, когда сведения о медицинской помощи не подтверждаются информацией пациента.
При этом цифровизация контроля не отменяет ответственности медицинских организаций и должностных лиц. Напротив, чем более совершенными становятся инструменты выявления нарушений, тем сложнее должно становиться использование пробелов в системе. Выявленный риск должен становиться основанием для проверки, а подтвержденное нарушение получать соответствующую правовую оценку. Такой подход позволяет одновременно защищать средства ОСМС и добросовестных участников системы здравоохранения.
В перспективе новая модель может изменить и саму культуру использования средств медицинского страхования. Пациент перестает быть пассивным получателем услуги и становится участником контроля, медицинская организация — более ответственным распорядителем полученных средств, а фонд — не только оператором финансирования, но и цифровым гарантом его целевого использования. Именно такая связка технологий, ответственности и общественного контроля способна сделать систему ОСМС более прозрачной и устойчивой.
