Казахстанские медорганизации миллион раз попались на воровстве средств

Прошел год, как в Казахстане внедрили обязательное социальное медицинское страхование. За это время выявили более миллиона нарушений в медорганизациях. Причем самые распространенные - завышение объемов помощи, “усложнение” диагнозов, приписка услуг и лекарств, которые не предоставили.

Теперь казахстанцы сами платят (кроме льготников) за медицинские услуги, которые раньше предоставляли бесплатно. Отчисления делает вся работающая часть населения. Работодатели также производят за сотрудников страховые взносы. Все деньги аккумулируются в созданном Фонде социального медицинского страхования (ФСМС), который занимается распределением - что, куда и кому.

В последнее время медицина переходит в цифровой формат. Карточки, талончики и прочее наследство советской эпохи изжило себя. Сейчас всему голова - мобильное приложение электронных медицинских сервисов DamuMed. Оно прошло апгрейд и стало активным инструментом при внедрении ОСМС. Через это приложение можно записаться к врачу, там отображаются все выданные направления на медуслуги, анализы. И поэтому многие казахстанцы стали недоумевать, когда обнаружили в DamuMed приписки. Но одно дело, когда это касается личных данных - неправильная фамилия, адрес, не те дети или муж и прочие ляпы. И совершенно другое, когда пациенты, как оказалось, были на приеме у врачей и даже сдавали анализы, хотя в реальности этого не было. Причем некоторые приписки абсурдны. Так, некоторые пациенты были на приеме у врача ночью, а мужчины посещали гинеколога. При этом деньги медорганизации за предоставленные “виртуально” услуги исправно получали.

Такие фокусы, как оказалось, весьма распространенное явление. Сначала говорили о технических сбоях в системе, но теперь чиновники признали, что в медицинских учреждениях допускали самое примитивное воровство. На недавнем заседании коллегии Министерства здравоохранения глава Фонда социального медицинского страхования Болат Токежанов рассказал, что в 2020 году выявили “более 1,2 млн дефектов в качестве и объеме оказанных поставщиками медицинских услуг”. «Дефектов» здесь следует читать как «кража денег».

Самое распространенное нарушение - искусственное завышение объемов помощи. Далее идет некорректное оформление учетно-отчетной документации - это 15% всех случаев, необоснованное отклонение лечебно-диагностических мероприятий от стандартов/клинических протоколов - 9,6%. Также пациентам усложняют диагноз, отказывают в госпитализации или медпомощи, приписывают услуги и лекарственные средства, которые не предоставляли. По итогам 2020 года специалисты ФСМС выявили более 21 тысячи фактически не оказанных услуг на сумму 290,9 млн тенге. В их числе на уровне амбулаторно-поликлинической помощи и оказания консультативно-диагностических услуг - 20 122 дефекта на сумму 167 млн тенге. То есть нас героически лечили, используя бесплатные для пациентов лекарства. На бумаге. А деньги, настоящие, за поддельные услуги, получили. Из бюджета.

Медицинские организации, практиковавшие такие методы, оштрафовали. Общая сумма штрафов по нарушениям превысила 9,2 млрд тенге. Чтобы впредь не было таких кривотолков, фонд в этом году планирует изменить систему мониторинга качества. В частности, внедрят проактивный мониторинг, который будет выявлять и предупреждать условия и причины, приводящие к нарушению порядка оказания медицинских услуг и прав пациентов. Теперь при выявлении нарушения поставщик должен в течение 45 календарных дней со дня подписания заключения устранить его. В противном случае последуют меры финансового взыскания. Таким образом, медучреждениям дадут шанс, чтобы исправить свои ошибки. Чиновники уверены, что такой подход позволит повысить доступность и качество медицинских услуг и сделать более доверительными отношения с поставщиками. Простыми словами: ворам дается полтора месяца, чтобы вернуть деньги или потратить их на больного. Очень нежное наказание.

На сегодня в системе социального медицинского страхования находятся 16 млн казахстанцев, или 84% населения страны. Даже с учетом ограничительных мер и снижения платежеспособности бизнеса и населения число участников системы увеличилось на один миллион человек. Незастрахованными остаются более 3 млн: из-за нерегулярности платежей не имеют статуса 1,6 млн граждан, за 1,4 млн человек ни разу не было взносов и отчислений в течение года. При этом летом, в период выплаты 42 500 тенге, по словам главы ФСМС, наблюдался всплеск платежей ЕСП от физических лиц. При сохранении этой тенденции потенциальный охват системой ОСМС мог бы достигнуть 92%. Сейчас задача чиновников вовлечь в систему как можно больше населения. Особенно это актуально для Костанайской, Алматинской, Туркестанской, Жамбылской областей и Шымкента, где в статусе застрахованных находятся менее 80% жителей.

В целом в 2020 году в систему медстрахования в виде взносов и отчислений поступило 550 млрд тенге. Транш государства за 15 льготных категорий граждан составил 297,6 млрд тенге, или 54% от всех поступлений. Работодатели за своих работников перечислили 162 млрд а тенге. Взносы работников составили 72,2 миллиарда тенге, индивидуальных предпринимателей - 10,4 миллиарда тенге, лиц, работающих по договорам ГПХ, - 2,3 млрд тенге, плательщиков ЕСП - 2,8 млрд тенге, самостоятельных плательщиков - 2,3 млрд тенге. В разрезе регионов лидерами по взносам и отчислениям в ОСМС стали города Алматы и Нур-Султан, Карагандинская область. Наименьшие уровни платежей - в Западно-Казахстанской, Кызылординской, Северо-Казахстанской областях.

Что касается расходов, то в прошлом году на медицинскую помощь по ОСМС направили 357 млрд тенге (). По словам чиновников, с внедрением страховой медицины изменилось многое. И если не брать в расчет, как на этом хотят поживиться, то можно отметить, что увеличилось число доступных препаратов: если раньше в перечне были препараты по 45 заболеваниям, то сейчас - по 138. За счет активов фонда в плановом порядке в стационарах страны пролечилось более 1 млн пациентов, на это направили 170 млрд тенге. В фонде отмечают и снижение очереди на плановую госпитализацию. Около 86% пациентов ожидали госпитализацию в стационар от одного до 10 дней, и всего лишь 5% - дольше месяца. При этом в 2019 году 12% пациентов стояли в листе ожидания больше месяца.

Также с внедрением ОСМС выросло количество оперативных вмешательств, получила развитие медицинская реабилитация. В 2020 году на это направление затратили 31 млдр тенге. Больше всего реабилитационных услуг оказали в последнем квартале 2020 года, в эту статистику вошли пациенты, перенесшие коронавирусную инфекцию. В 2021 году финансирование реабилитации в сравнении с 2019 годом увеличено в девять раз - до 55,8 млрд тенге.