Сегодня медицинская помощь в Казахстане оказывается по двум пакетам. Это гарантированный объем бесплатной медицинской помощи и обязательное социальное медицинское страхование. В первый пакет входит все, что касается неотложного медицинского вмешательства, в том числе скорая помощь, санитарная авиация, наблюдение в динамике ряда хронических заболеваний, стационарозамещающая помощь по экстренным показаниям. Также все казахстанцы вне зависимости от статуса в системе страхования смогут обращаться в поликлинику, экстренно лечиться в стационаре, а также получить полный перечень необходимых медицинских услуг при социально значимых заболеваниях. Медицинская реабилитация — только для больных туберкулезом, а паллиативная помощь — всем, кому она нужна. Эти медицинские услуги предоставляют всем гражданам бесплатно за счет бюджетных средств. Потому этот стандарт и называется гарантированным.
Второй уровень — пакет ОСМС, когда медпомощь можно получить в рамках социального медицинского страхования. Сюда входят дорогостоящие операции и медицинские услуги, прием у узких специалистов. Медстрахование покрывает услуги, которые не всегда легко получить: МРТ, компьютерная томография, ПЦР-анализ. Также предоставляются стационарозамещающая помощь, плановая стационарная помощь при болезнях, которые не входят в перечень тех, что лечат бесплатно.
На 1 апреля участниками медицинского страхования являются 84,4 процента населения Казахстана, а это 15,9 миллиона человек. Вне системы ОСМС остаются еще 2,9 миллиона казахстанцев, что создает определенные проблемы с доступностью этой части населения к медицинским услугам «страхового» пакета. Однако они всегда имеют право на получение медицинских услуг в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи. Из числа незастрахованных два миллиона человек являются нестабильными плательщиками. То есть за них были получены когда-либо отчисления, но они не регулярны, вследствие чего образуется задолженность и статус застрахованности отсутствует. Ведь одно- или двухразовая оплата ЕСП, или взноса, как самостоятельного плательщика не дает право получать медицинские услуги в пакете ОСМС в течение всех 12 месяцев. Важно соблюдать регулярность платежей. Еще 922 тысячи человек ни разу не оплачивали взносы. Однако численность таких людей снижается: на начало года их было в полтора раза больше.
Остаются вопросы актуализации списков работников МСБ. В прошлом году по решению Правительства РК для поддержки в период пандемии субъектов малого и среднего бизнеса освободили от уплаты обязательных платежей, в том числе за ОСМС. Для идентификации своих работников в системе медстрахования организациям МСБ необходимо было внести их в базу данных. Сейчас около 20 процентов работодателей (61 233) из числа освобожденных от уплаты взносов не актуализировали списки сотрудников. В связи с чем они ограничены в получении медицинской помощи.
В виде взносов и отчислений в ОСМС за первый квартал поступило 183 миллиарда тенге, львиная доля из которых — это государственные деньги за льготников — 95,4 миллиарда тенге, или 52 процента от всех поступлений. Отчисления работодателей за своих работников — 44,4 миллиарда тенге (24 процента), взносы работников — 35,2 миллиарда тенге (19 процентов). Доля взносов ИП, плательщиков ЕСП, самостоятельных плательщиков, работающих по договорам ГПХ, составила пять процентов.
Минимальная сумма платежей в систему ОСМС за 12 месяцев составляет 25 500 тенге (2125 тенге в месяц), что дает доступ застрахованному человеку к обширному перечню медпомощи в двух пакетах — ГОБМП и ОСМС, включая дорогостоящие обследования, операции.
Больной фиктивно
В последнее время медицина переходит в цифровой формат. Карточки, талончики и прочее «наследство» советской эпохи изжили себя. Сейчас всему голова — мобильное приложение электронных медицинских сервисов DamuMed. Оно прошло «апгрейд» и стало активным инструментом при внедрении ОСМС. Через него можно записаться к врачу, там отображаются все выданные направления на медуслуги, анализы. И поэтому многие казахстанцы недоумевали, когда обнаруживали в DamuMed «приписки». Но одно дело, когда это касалось личных данных — неправильная фамилия, адрес, не те дети или муж и прочие «ляпы». И совершенно другое, когда пациенты «оказались» на приемах у врачей и даже «сдавали» анализы, хотя в реальности этого не было. Причем некоторые приписки были абсурдными. Так, некоторые пациенты «были» на приеме у врача ночью, а мужчины посещали гинеколога. При этом деньги медорганизации за предоставленные «виртуально» услуги исправно получали реально.
Такие «фокусы», как оказалось, — весьма распространенное явление. Сначала говорили о технических сбоях в системе, но теперь чиновники признали, что в медицинских учреждениях допускали нарушения. В 2020 году выявили более 1,2 миллиона дефектов в качестве и объеме оказанных поставщиками медицинских услуг. Также специалисты Фонда социального медицинского страхования (ФСМС) выявили более 21 тысячи фактически не оказанных услуг на сумму 290,9 миллиона тенге. В их числе на уровне амбулаторно-поликлинической помощи и оказания консультативно-диагностических услуг 20 122 дефекта на сумму 167 миллионов тенге. Медицинские организации, практиковавшие такие «методы», оштрафованы. Общая сумма штрафов по нарушениям превысила 9,2 миллиарда тенге.
По итогам 1-го квартала эксперты ФСМС выявили 203,6 тысячи дефектов, с учетом штрафов сумма составила 3,5 миллиарда тенге. Из них фактически не оказанные услуги, так называемые приписки, составили 3823 случая на сумму 29,3 миллиона тенге с учетом штрафов. К слову, с этого года фонд для профилактики нарушений со стороны поставщиков внедрил новый вид мониторинга — проактивный. Теперь при выявлении дефекта поставщик должен в течение 45 календарных дней со дня подписания заключения оказать «фиктивную» услугу. В противном случае последуют меры финансового взыскания. Таким образом, медучреждениям дадут шанс, чтобы исправить свои ошибки. Чиновники уверены, что такой подход позволит повысить доступность и качество медицинских услуг и сделать более доверительными отношения с поставщиками. Проактивный мониторинг провели уже в 321 медицинской организации. Основными замечаниями экспертов Фонда были: некорректное ведение документации в информационных системах, отклонения от стандартов диагностики и лечения, неукомлектованность кадрами и недооснащенность медицинской техникой, которая напрямую влияет на доступность и качество оказания медицинских услуг. «Первый опыт показал, что медицинские организации заинтересованы в исправлении ситуации и недопущении в дальнейшем дефектов. Преодолена порочная практика сокрытия дефектов, которая не позволяла анализировать, выявлять причины и планово исправлять ситуацию», — подчеркнул глава ФСМС Болат Токежанов.
Плюсы и минусы
Медицинскую помощь при коронавирусной инфекции и пневмонии казахстанцы получают бесплатно вне зависимости от статуса в Фонде социального медицинского страхования. Фонд направил 71,6 миллиардов тенге на финансирование мероприятий по борьбе с коронавирусом и пневмонией.
За счет средств фонда казахстанцы сегодня могут прйти ПЦР-исследование на COVID-19. Если за весь прошлый год проведено около 1,9 миллиона ПЦР-тестов, то за первые три месяца нынешнего года уже профинансировано 1,3 миллиона исследований на обнаружение вируса КВИ. Что касается выездов мобильных бригад, то также видна динамика: в прошлом году фонд профинансировал 550 тысяч выездов мобильных бригад, а в этом году только за первый квартал совершено свыше полумиллиона выездов к пациентам с симптомами коронавируса.
На самом деле некоторые уже оценили плюсы страховой медицины. Те, кто исправно делает отчисления, получают медуслуги бесплатно, причем и дорогостоящие, в которые входят операции, МРТ, компьютерная томография и даже ЭКО. Стоматологические услуги оказывают бесплатно детям до 18 лет и беременным женщинам.
Но, чтобы воспользоваться своим правом, нужно в первую очередь знать что, где и как. Так, постановлением Правительства РК от 20 июня 2019 года No 421 «Об утверждении перечня медицинской помощи в системе обязательного социального медицинского страхования» утвержден перечень медицинской помощи в системе обязательного социального медицинского страхования. В соответствии с приказом Министра здравоохранения РК от 30 ноября 2020 года No КР ДСМ-221/2020 утвержден перечень диагностических услуг, в том числе лабораторной диагностики, включенных в специализированную медицинскую помощь в амбулаторных условиях. Ознакомиться с ним можно по ссылке http://zan.gov.kz/client/#!/ doc/149210/rus Для того, чтобы получить эти услуги бесплатно, необходимо быть участником ОСМС, взять направление у участкового или профильного врача и обратиться в медицинское учреждение, входящее в базу данных субъектов здравоохранения, претендующих на оказание медицинских услуг в рамках ГОБМП и в системе ОСМС. С перечнем поставщиков, заключивших договоры закупа медицинских услуг в рамках ГОБМП или в системе ОСМС на 01.04.2021, можно ознакомиться по ссылке https://fms.kz/kontaktnaya-informatsia/vybrat-kliniku/
Но далеко не все оценили преимущества ОСМС. Чтобы попасть на прием к узкому специалисту, необходимо сначала получить направление у терапевта, запись к которому порой нужно ждать неделями. Это отнимает время, что для больного человека главный фактор. Он не может, превозмогая боль, сидеть в очередях. Но самое интересное происходит, когда необходимо пройти медуслуги, входящие в пакет ОСМС, в том числе дорогостоящие, о которых говорят чиновники. Пациент, исправно отчисляющий взносы, не может получить бесплатно медуслуги?! В лучшем случае нужно ждать недели, а то и месяцы. При этом платно пройти диагностические исследования и анализы можно без особых проблем в той же поликлинике, где, казалось бы, «свободной записи» нет.
В этом случае дискредитируют систему ОСМС ее «исполнители». При правильном подходе принцип страховой медицины работает неплохо, и действительно за, казалось бы, небольшие ежемесячные взносы человек может получать услуги бесплатно. Но, чтобы качественно их предоставлять, нужно решать все комплексно — вопросы с медкадрами, оборудованием, строить новые медучреждения и повышать в целом культуру. В медучреждениях должны быть заинтересованы, чтобы к ним приходило как можно больше «застрахованных» пациентов, поскольку от этого напрямую зависит их финансовая доходность. Этого осознания пока нет...
Зачастую граждане не знают, куда обращаться, чтобы защитить свои права как пациента. Для этого в каждой медицинской организации работает служба поддержки пациента и внутренней экспертизы. Также у фонда социального медицинского страхования есть несколько каналов обратной связи, куда можно обратиться за консультацией и оставить обращение. Это мобильное приложение Qoldau 24/7, единый контакт-центр 1406, SaqtandyruBot в Telegram, а также официальный сайт fms.kz. В целом в первом квартале этого года поступило более 250 тысяч обращений. По-прежнему превалируют вопросы, требующие разъяснения и консультаций — это 233 тысячи обращений. При этом сохраняется тенденция жалоб населения на качество и доступность помощи в медицинских организациях-поставщиков фонда. ТОП-5 жалоб составляют вопросы отказа в предоставлении медицинской помощи (35,7 процента), качества оказанных медицинских услуг (20,3 процента), направлений на получение услуг, входящих в ГОБМП и ОСМС, на платной основе (10,7 процента), выявление фактически не оказанных услуг в информационных системах (10,6 процента), отказ в обеспечении лекарственными препаратами (8,5 процента).